团体补充医疗保险改革视角下的医、药、险高质量协同发展路径严霄
朱铭来、赵颖旭、王校复、张斯维、杜霞
［摘 要］目前，在深化医疗保障改革和医疗行业、医药产业高质量发展的多维驱动下，商业医疗保险面临巨大的发展机遇与挑战。本文深入分析我国以个人商业健康险市场为主的发展历程，认为个人商业健康险市场的逆向选择问题是造成商业医疗保险陷入经营成本高、服务效率低、费控基础弱、覆盖人群少等恶性循环的根本原因；通过比较研究七个典型国家或地区商业医疗保险的发展经验及共性规律，揭示高度繁荣的商业医疗保险市场有赖于多种形式的政府支持，合理税优政策下雇主、雇员共担型团体交费方式是保险领域最高效和最稳定的筹资机制，也是商业医疗保险长期可持续发展的关键；探讨基于团体商业医疗保险的优势和潜力，建立共担型、账户制的筹资模式，撬动企业或单位筹资的杠杆效应，将个人筹资纳入企业或单位这一效率高、成本低的载体上，扩大商业补充医疗保险的覆盖面及筹资规模，与医疗、医药形成健康协同关系；提出建立第二支柱模式的企业团体补充医疗保险改革建议，为医、药、险高质量协同发展提供新的理论指导与实践范式。
［关键词］团体补充医疗保险；医药产业；高质量协同发展
《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条的案例解读及适用路径
黄洁玲、毛艳婷
［摘 要］《健康保险管理办法》第二十二条确定的合理医疗服务原则和第二十三条确定的通行医学诊断标准原则，是保险公司判断拒赔是否合法的标准。保险公司的条款存在限定以某种检查作为确诊的方法、附加医疗方式要求、限定临床表现/症状及症状持续时间、对重大疾病概念的理解和解释与常理及通行医学标准不一致的情形，均有可能被法院认定为不符合《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条的规定，应承担相应的保险责任。本文总结现有相关案例，发现法院对《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条存在三种不同的裁判路径，包括运用《保险法》第十九条免责条款无效规则、第三十条疑义解释原则和第十七条提示说明义务规则。健康保险案件应根据案件的具体情况，适用《保险法》的不同规定。
［关键词］健康保险；合理医疗；医学标准；重大疾病；诊断标准
澳大利亚商业健康险高覆盖率政策对我国惠民保可持续发展的启示
吴嘉纯、邹冠炀、李雅诗
［摘 要］澳大利亚是OECD国家中商业健康保险覆盖率最高的国家之一。为了维持高覆盖率，澳大利亚政府实施一系列“胡萝卜加大棒”的政策，主要包括基于年龄和收入调整的保费退税（费）、终身健康保险（Lifetime Health Cover）、医疗保险附加税（Medicare Levy Surcharge）、风险调整机制（Risk Equalisation）等。这些政策的实施避免了澳大利亚商业健康保险陷入”死亡螺旋”，对我国惠民保的可持续发展具有借鉴意义。
［关键词］商业健康保险；惠民保；可持续发展；覆盖率
墨西哥二元医保制度及整合策略
张小娟、朱坤、叶媛
［摘 要］墨西哥采用二元医保制度，分别覆盖正式与非正式就业人群，但筹资与待遇差异导致潜在风险。墨西哥自2003年建立非正式就业人口医保制度SP，通过政府主导的三方筹资提供有限服务包，虽初期制度覆盖面显著扩大，但由于缺乏收入评估机制，筹资过度依赖财政，高收入者逃避缴费，制度可持续性不足。2018年新政府上台， SP被废止，新制度INSABI取而代之，但因资金短缺和管理集中化而失败，制度覆盖率骤降，暴露出政治波动对改革的负面影响。二元医保制度间差异持续存在并呈不断扩大趋势，可以通过将正式就业人员家属纳入正式就业人员医保制度以缩小待遇差距的家庭联保机制，以及短期内按区域差异化缴费以优化居民医保筹资机制缓解缴费负担等措施，促进制度优化和整合。
［关键词］墨西哥；医保；全民健康覆盖
发展家禽特色保险意义重大
赵乐
［摘 要］本文通过比较国际与国内肉类消费结构、育肥猪与家禽粮食消耗，发现发展家禽产业、促进养殖品种结构调整对我国意义重大。然而，在对比生猪产业与家禽产业的产业政策尤其是保险补贴政策后发现，我国家禽业保险目前提供的风险保障与家禽产业发展需求严重不匹配，难以满足家禽养殖企业（养殖户）的实际需求。建议通过中央政策引领、加大地方政府支持力度、完善家禽特色保险服务体系，支持家禽产业发展。
［关键词］家禽业；粮食安全；特色农产品保险
珠海市地方特色气象指数保险承保风险分析与对策研究
林陆新
［摘 要］气象指数保险作为一种创新型风险管理工具，自2021年底在珠海市实施以来已得到大范围推广，对保障当地水产业发展、稳定农户收入发挥了关键作用。然而，承保机构在经营过程中面临诸多风险。从自然风险角度来看，珠海市位于亚热带沿海地区，台风、暴雨、高温等灾害频发且具有复杂性和不确定性，精准预测难度大，巨灾风险突出，易导致赔付成本大幅增加。从产品方案的基差风险来看，由于气象指数与实际损失并非完全匹配，如果气象站监测数据不能精准反映局部区域受灾情况，会出现赔付偏差，影响保险合同双方当事人的利益。从产品方案的区域赔付差异来看，由于区域赔付差异明显，投保农户对作为准公共保险产品的政策性农险的公平性产生质疑，降低对政策的信任度，参保积极性受挫。另外，区域赔付差异无形中增加逆向选择风险，不利于市场健康发展。为有效应对这些风险，应加强气象监测与预警系统建设，利用先进技术提升灾害预测准确性，为保险精准定价提供依据；转变产品设计思路，优化保险产品设计，科学设置指数阈值和赔付标准，降低基差风险，保证政策性农险产品方案的公平性和合理性。
［关键词］农业保险；气象指数；赔付率；基差风险；再保险；承保能力
对我国专利保险的适时性反思及政策建议——基于科技金融工作的任务定位
巩剑、刘情勤、轩诗青、巩银强
［摘 要］知识产权是创新驱动发展战略的核心要素，其有效保护对科技创新和产业升级具有重要意义。作为科技金融的重要工具，专利保险通过化解专利实施过程中的法律和经济风险，为高水平科技自立自强提供有力保障。我国专利保险发展历经理论研究、试点探索和推广应用的演进过程，目前仍面临需求端认知不足、供给端产品同质、市场机制不完善等制约因素。为推进专利保险制度健康发展，建议采取以下措施：构建全流程专利风险管理平台、优化专利保险外部发展环境、完善专利保险服务体系、加大宣传力度等，突破专利保险发展瓶颈，充分发挥其风险保障功能，为创新驱动发展战略提供有力支撑。
［关键词］知识产权；专利；科技金融；专利保险
机动车保险欺诈问题的成因分析与对策探讨研究
姜钱恺、黄非凡
［摘 要］随着我国保险行业的快速发展，车险欺诈问题日益严重，呈现出手段多样化、隐蔽性强、危害广泛等特征，不仅侵害保险公司的经济利益，而且扰乱社会诚信体系与市场秩序。本文采用案例分析与归纳总结的方法，从司法判例与行业现状出发，深入剖析当前车险欺诈的主要表现形式与成因，归纳出核保流于形式、理赔流程缺乏有效监督、信息孤岛等系统性问题。在此基础上，本文提出健全法律制度、推动科技赋能、实现信息共享、构建智能风控体系、强化警保联动、引入区块链技术及加强群众反欺诈教育等多元化应对策略。研究旨在为保险公司提升反欺诈能力、降低理赔风险并推动行业高质量发展提供理论支持与实践参考。
［关键词］人工智能；车辆保险；反欺诈；数据共享；警保联动
保险合同中免责条款的理论与实务问题探析及解决路径
史正保、邵利亚
［摘 要］免责条款作为保险合同的重要组成部分，旨在清晰界定保险人的责任范围，降低其运营风险。然而，在实际应用中，由于免责条款的复杂性、专业性以及信息的不对称性，投保人与保险人之间易产生纠纷，对保险市场的稳定发展构成阻碍。对于免责条款的解读与适用，特别是在提示义务和明确说明义务的履行标准上，法律赋予法官较大的裁量空间，导致同类案件的裁决结果存在不一致。为降低免责条款在实务中的争议，准确理解并适用免责条款、明确提示义务和说明义务的具体要求和履行标准、妥善应对互联网保险及电子投保带来的挑战并统一裁判标准尤为重要。
［关键词］保险法；司法规制；免责条款；提示义务
非法“代理退保”的困局突破及保险销售制度反思——以三维构建法为核心思路
虞李辉、滕佳希
［摘 要］非法“代理退保”因其涉案金额高、影响范围广，危害保险消费者和保险行业的切身利益。此乱象屡禁不止的根源在于保险销售过程中的制度空缺。对此，立法者和监管部门应从保险消费者、保险公司和保险行业三个维度进行制度构建，以三维构建法为核心思路从根源上遏制非法“代理退保”乱象并完善保险销售制度。具体而言，立法者和监管部门应当在保险消费者个人信息的保护和利用之间寻求利益平衡，对保险公司销售保险产品时的适当性义务进行扩张并实质化，以监管部门和行业协会作为牵头部门，建立保险行业的信用管理制度。
［关键词］代理退保；个人信息保护；利益平衡；适当性义务；信用管理